Cannabis & Krebs

Unter dem Motto „Individualisierung statt Standardisierung“ fand im März 2019 in Frankfurt am Main der 30. Schmerz- und Palliativtag statt. Ein Themenschwerpunkt waren dabei die bisherigen Erfahrungen mit Cannabioiden nach der gesetzlichen Neuregelung vor 2 Jahren. Im 10. März 2017 war damals das „Gesetz zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften“ in Kraft getreten. Hierdurch wurden die Möglichkeiten für Ärzte erweitert, Cannabis-Arzneimittel im Einzelfall als Therapiealternative für Patienten mit schwerwiegenden Erkrankungen einzusetzen.

Nach Einschätzung der Schmerzmediziner nehmen Cannabinoide in der schmerz- und palliativmedizinischen Versorgung schwerkranker Patienten heute einen zunehmend wichtigen Platz ein. Doch auch zwei Jahre nach Einführung des Cannabis-Gesetzes besteht noch häufig Verunsicherung bei der praktischen Anwendung der verschiedenen Cannabinoid-Wirkstoffe. Die Gründe liegen sowohl in der teilweise noch nicht zufriedenstellenden Studienevidenz als auch den bisher ebenfalls noch nicht vorliegenden umfassenden Handlungsempfehlungen von Fachgesellschaften zum therapeutischen Einsatz von Cannabinoiden. Dabei wäre der Bedarf in vielen Indikationen hoch. So hoch, dass es für viele Patienten unzumutbar wäre, auf größere, randomisierte und kontrollierte Studien zu warten, wie DGS-Präsident Dr. med. Johannes Horlemann in Frankfurt anmerkte.

Hier wollte die Schmerzgesellschaft - als Befürworter einer patientenzentrierten Versorgung - Abhilfe schaffen. Die neue Praxisleitlinie der DGS für die Anwendung von Cannabinoiden bietet Medizinern deshalb eine praxisbezogene Hilfestellung in der Betreuung von schwerkranken Patienten. Sie berücksichtigt dabei auch die für einige Wirkstoffe bereits umfassend vorhandene Erfahrungsevidenz und will so bestehende Verunsicherungen beseitigen.

Patientenzentrierte Medizin und entsprechende patientenzentrierte Leitlinien sollten laut DGS stets symptomorientiert sein, nach Patientenpräferenzen fragen und nach dem konkreten Nutzen für ihre Versorgung. Deshalb stehen die DGS-Praxisleitlinien auch in einem gewissen Kontrast zu den herkömmlichen evidenzbasierten Leitlinien anderer medizinischer Fachgesellschaften. Diese orientierten sich meist an Krankheiten und ärztlichen Sichtweisen und würden bei der Wirksamkeit einer Therapie v.a. auf die statistischen Mittelwerte und die berechnete Signifikanz statt auf den individuellen Patienten schauen.

In den DGS-Praxisleitlinien würde dagegen nicht nur die externe Evidenz, sondern auch die interne Evidenz durch Erfahrungen der Anwender sowie die Erfahrungen, Werte und Haltungen der Patienten berücksichtigt. Die Schmerzmediziner weisen darauf hin, dass man insbesondere für den medizinischen Gebrauch von Cannabinoiden bei alleiniger Berücksichtigung der derzeit verfügbaren Daten aus Studien oft zu anderen Einschätzungen gelangt, als sie im Versorgungsalltag durch Anwender berichtet werden.

Dazu werden Cannabinoide i.d.R. auch noch gut vertragen. Der Therapiestart sollte laut DGS jedoch in kleinen Schritten erfolgen („start low – go slow“) und die wenigen Kontraindikationen aufmerksam beachtet werden. Berücksichtigt der Arzt das, wären aus Sicht der Schmerzmediziner weder zu Beginn noch im Rahmen einer langfristigen Therapie bedeutsame Nebenwirkungen zu erwarten.

Die Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen ist für folgende Cannabis-basierte Wirkstoffe seit März 2017 gesetzlich geregelt: Cannabisblüten, standardisierte Cannabisextrakte (z. B. Nabiximols) sowie Arzneimittel mit den Wirkstoffen Dronabinol (als Rezeptur) und Nabilon (als Fertigarzneimittel verfügbar) (nach Bundesgesetzblatt Jahrgang 2017, Teil 1 Nr. 11). Die DGS rät in ihrer Praxisleitlinie jedoch ausdrücklich von der Verordnung von Cannabisblüten ab. Durch die Zubereitung würde die Wirkstoffkonzentration zu sehr schwanken. Die richtige Dosis sei dann schwierig zu regulieren und die Gefahr einer übertherapeutischen Dosierung hoch. Zusätzlich seien Cannabisblüten aufgrund der möglichen Überschneidung mit dem „Freizeitgebrauch“ für medizinische Zwecke nicht zu empfehlen. 

Nach Auskunft der gesetzlichen Krankenkassen AOK, TK und Barmer gab es im Jahr 2018 insgesamt 18.400 Anträge für die Nutzung von Cannabinoiden zur Behandlung chronischer Schmerzen. Davon wurden 12.500 Anträge bewilligt (ca. 66 %). Wurden Verordnungen abgelehnt, dann meist mit der Begründung, die zur Verfügung stehenden Therapiealternativen seien bisher noch nicht ausgeschöpft worden.[1] Die DGS weist in diesem Zusammenhang darauf hin, dass Ärzte jederzeit in ihren Anträgen darauf hinweisen könnten, dass sie nur mit einem Cannabinoid eine angemessene Symptomkontrolle und/oder die Verbesserung der subjektiven Lebensqualität erreichen können. Dieses Engagement der Ärzte würde sich für den Patienten jedoch auszahlen.

[1] Quelle: Maike Telgheder: Immer mehr deutsche Patienten bekommen Cannabis auf Rezept. In: Handelsblatt vom 6. Februar 2019. Online unter https://www.handelsblatt.com/unternehmen/industrie/aok-tk-und-barmer-immer-mehr-deutsche-patienten-bekommen-cannabis-auf-rezept/23954602.html Zuletzt eingesehen am 4. Mai 2019.